Kostenübernahme einer GaOP im Ausland durch die SVA?

[iris_evenstar]

Um den Dr. Schaff-Thread nicht weiter zu "missbrauchen", fange ich hier einen neuen an.

Heute habe ich sozusagen ernst gemacht bei der Frage um Kostenübernahme meiner geplanten GaOP bei Dr. Schaff in München. Ich habe gerade mit der zuständigen Stelle bei der SVA (Hauptstelle Wien) diesbezüglich gesprochen, und mir wurde mitgeteilt, dass die Kosten für eine OP im Ausland dann (und nur dann) erstattet werden, wenn eine solche Operation in Österreich nicht möglich ist.

Prinzipiell reagierte man offen auf das Thema, als ich beschrieb, dass Dr. Schaff eine moderne OP-Technik anbietet, die es in Österreich in dieser Form noch nicht gibt.

Nun bekomme ich Antragsformulare zugesandt, die ich zusammen mit einer Stellungnahme von Dr. Schaff zur Prüfung an die SVA senden soll. Im Juli habe ich mein Erstgespräch in München und werde um eine möglichst genaue Darstellung der technischen Unterschiede sowie der Vorteile der "kombinierten Methode" bitten. Ich werde auch meine Therapeutin und evtl. meine Endokrinologin bitten, mir dementsprechende Stellungnahmen zu verfassen, da beide sehr gut mit den verschiedenen OP-Techniken und mit Dr. Schaffs Methode vertraut sind.

Leicht wird es wohl nicht werden, aber ich werde alles versuchen, was in meiner Macht liegt. Ebenso hoffe ich auf eine Erleichterung der Situation durch die Richtlinie zur freien Arztwahl innerhalb der EU, welche ja im Oktober in Kraft tritt. Und Zeit zum Verhandeln habe ich ja, denn Dr. Schaff hat ohnehin Wartezeiten um die 1 1/2 Jahre...

Ich halte euch auf dem Laufenden!

[Yuna]

Bitte hole soviele Infos wie möglich, was Dr. Schaff nun anders macht, als hier in ÖSterreich

Dann kannst du uns einerseits aus erster Hand berichten, andererseits wäre es ein enormer Vorteil allgemein die Situation der OP Wahl hier in ÖSterreich zu lockern. Denn ich würde mich dann sofort um Gutachten kümmern und wie genau unsere OP MEthoden aussehen und werde dann alles bestätigen lassen, dass es sehr viel modernere und bessere Methoden gibt.

Ich hoffe damit dann auch etwas zur Allgemeinsituation beizutragen

WEnn du Interesse hast, liebe Iris, schreib mir eine PN. Sofern du Facebook hast, kannst du mich auch dort adden

[Mike-Tanja]

(22.05.2013, 15:51)iris_evenstar schrieb: [hier gekürzt] Leicht wird es wohl nicht werden, aber ich werde alles versuchen, was in meiner Macht liegt. Ebenso hoffe ich auf eine Erleichterung der Situation durch die Richtlinie zur freien Arztwahl innerhalb der EU, welche ja im Oktober in Kraft tritt. Und Zeit zum Verhandeln habe ich ja, denn Dr. Schaff hat ohnehin Wartezeiten um die 1 1/2 Jahre...

Ich halte euch auf dem Laufenden!

Tatsächlich endet am 25. Oktober 2013 die Frist zur Umsetzung folgender EU-Richtlinie in nationales Recht:

RICHTLINIE 2011/24/EU DES EUROPÄISCHEN PARLAMENTS UND DES RATES vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung, Abl. L 88 S. 45-65

Sollten in Österreich bis dahin noch Umsetzungslücken bestehen, kann man sich, z.B. vor einem österreichischen Gericht in einer Leistungsklage gegen einen Sozialversicherungsträger, auch direkt auf ausreichend konkretisierte, aus der Richtlinie ableitbare Rechte berufen. Ob das so ist, darüber lässt sich in viele Fällen natürlich trefflich streiten!

Der Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger, der natürlich hier alles andere als unparteiisch ist, hat nicht viel Umsetzungsbedarf gesehen:

Artikel: "Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung" von MMag. Herta Baumann, Soziale Sicherheit, Nr. 4/2011, S. 183 ff

[iris_evenstar]

Danke Tanja für den interessanten Artikel. Dass es die Krankenkassen so betrachten, war eigentlich zu erwarten. Naja, wie du sagst: viel Raum zum Streiten!

[iris_evenstar]

(22.05.2013, 19:10)Yuna schrieb: Denn ich würde mich dann sofort um Gutachten kümmern und wie genau unsere OP MEthoden aussehen und werde dann alles bestätigen lassen, dass es sehr viel modernere und bessere Methoden gibt.

Wer soll diese Gutachten denn verfassen?

[Yuna]

(23.05.2013, 09:36)iris_evenstar schrieb:

(22.05.2013, 19:10)Yuna schrieb: Denn ich würde mich dann sofort um Gutachten kümmern und wie genau unsere OP MEthoden aussehen und werde dann alles bestätigen lassen, dass es sehr viel modernere und bessere Methoden gibt.

Wer soll diese Gutachten denn verfassen?

Ja da werde ich noch genauer mit meinem THerapeuten darüber sprechen, er kennt die nötigen Ansprechpartner und Kontakte, die aussagekräftig wären

[Hanna Maria]

Gutachten: Spontan dazu zwei Ideen:
1. Man könnte so frech sein und die Krankenkasse selbst nach einem Gutachter/einer Gutachterin fragen. Ist natürlich ein Risiko.
2. Gerichtlich beeidete Sachverständiger in diesem Gebiet sind oft Ärzte/Ärztinnen (Urologie) mit eigener Praxis. So wer käme auch in Frage.

Es ist dann wohl eher eine Frage des Honorars.

[Yuna]

(23.05.2013, 18:18)Hanna Maria schrieb: Gutachten: Spontan dazu zwei Ideen:
1. Man könnte so frech sein und die Krankenkasse selbst nach einem Gutachter/einer Gutachterin fragen. Ist natürlich ein Risiko.

Sehr schlechte Idee, weil dieser genau die Argumente suchen wird, die gegen eine Auslands OP sprechen.

Gutachter sind heutzutage so käuflich wie Politiker. Traue keinem Gutachter, den du nicht selbst bezahlt hast.

Darum wird dieser Punkt für mich nie und nimmer in Betracht kommen.
Wenn dann suche ich mir einen, der die GKK selbst nicht leiden kann oder eben sehr neutral ist (und dem Therapeuten sehr bekannt ist)

(23.05.2013, 18:18)Hanna Maria schrieb: 2. Gerichtlich beeidete Sachverständiger in diesem Gebiet sind oft Ärzte/Ärztinnen (Urologie) mit eigener Praxis. So wer käme auch in Frage.

Wie schon oben geschrieben

[Mike-Tanja]

(23.05.2013, 09:36)iris_evenstar schrieb:

(22.05.2013, 19:10)Yuna schrieb: Denn ich würde mich dann sofort um Gutachten kümmern und wie genau unsere OP MEthoden aussehen und werde dann alles bestätigen lassen, dass es sehr viel modernere und bessere Methoden gibt.

Wer soll diese Gutachten denn verfassen?

Im Verwaltungsverfahren betreffend einen Leistungsanspruch wie Kostenersatz gegen den Sozialversicherungsträger (z.B. die SVA) muss der Sozialversicherungsträger von Amts wegen die entsprechenden Beweise aufnehmen. Also würde hier erst einmal ein/e Ärztin/Arzt im Dienste des Sozialversicherungsträgers den Befund aufnehmen und ein Gutachten erstatten. Wenn man dann einen abschlägigen Bescheid erhält und dagegen Klage beim Sozialgericht einbringt, wird das Gericht bei Bedarf eine/n allgemein beeidete/n und gerichtlich zertifizierte/n Sachverständige/n aus dem entsprechenden (medizinischen) Fach zur/zum Gerichtssachverständigen bestellen und mit einem Gutachten beauftragen. Die/Der sieht natürlich auch die Verwaltungsakten des Sozialversicherungsträgers und kann auf Einwände gegen das erste Gutachten eingehen.

Ein Beweis betreffend den Stand der medizinischen Wissenschaft, insbesondere der chirurgischen Technik, noch dazu in einem absoluten "Orchideenfach" wie der gaOP, ist meiner Einschätzung nach eine heikle und hoch riskante Sache. Es gibt wahrscheinlich in ganz Österreich fünf bis zehn Ärztinnen/Ärzte, die davon wirklich etwas verstehen, und ich habe keine Ahnung, ob auch nur eine/r davon regelmäßig als Gerichtssachverständige/r tätig wird. Rechnet euch dabei die Chance aus, dass etwa ein Dr. A*** als Gutachter die Aussage machen würde, dass seine OP-Technik "nicht mehr dem neuesten Stand der plastischen Chirurgie" entspricht (Anmerkung: Ich weiß, dass diese Frage umstritten ist!). Ein solcher Prozess müsste regelrecht als Musterverfahren gut vorbereitet und orchestriert werden, z.B. mit einem Privatgutachten einer (ausländischen) medizinischen Kapazität, das die Meinung der Klägerin bekräftigt. So etwas kostet natürlich, und Erfolgsgarantie gibt es trotzdem keine.

[iris_evenstar]

Genau, das sehe ich auch so. Die einzigen qualifizierten Gutachter sind Ärzte, die selber mit der GaOP zu tun haben bzw. sie sogar selber durchführen. Und die werden sicher nicht bestätigen, dass unsere Methoden hier in Österreich "veraltet" sind.

Hmm, aber das mit der ausländischen medizinischen Kapazität klingt prinzipiell nach einer guten Idee. Fragt sich nur, wer hierfür in Frage kommt.

Parallel habe ich natürlich trotzdem schon mit dem Sparen begonnen.